Bilfinger Industrial Services Sweden AB

Navigation
Aktuellt

Skadepyramiden och Bilfingers utredningsteknik av allvarligare händelser.

11.10.2018

De flesta olyckor leder dessbättre till lindrigare skador. Man brukar illustrera detta med en pyramid, eller ett isberg. Statistiken visar vanligtvis bara toppen, men den stora mängden skador är av lindrigare natur och rapporteras därför sällan. Händelserna kan dock ändå vara viktiga indikatorer på allvarliga risker, till exempel arbetsplatsolyckor där utgången hade kunnat bli mycket allvarlig, men där det på grund av tillfälliga omständigheter kanske bara uppkom lindrigare blessyrer.

Vi kan inte vrida klockan tillbaka och förhindra det redan inträffade, men en systematisk analys av en olycka eller tillbud ger oss och företagen värdefull kunskap om vad som behöver göras för att förhindra liknande olyckor i framtiden.

Att nöja sig med fraser som att en olycka inträffat på grund av ett tekniskt fel eller den mänskliga faktorn kan vara förödande. Olyckor som är så okomplicerade att en sådan fras kan räcka till för att förklara orsakerna är om inte obefintliga så åtminstone mycket sällsynta. Ibland används uttrycket ”den mänskliga faktorn” på ett negativt sätt som en förklaring på en olycka. Underförstått menas ofta att om människan låtit bli att fatta ett beslut så hade olyckan inte skett tack vare tekniska och organisatoriska skyddsbarriärer.

För att undvika att hamna i ovanstående fälla använder Bilfinger sig av en förenklad MTO utredningsteknik där MTO betyder - Människa, Teknik och Organisation för att identifiera de viktigaste bakomliggande orsakerna som ledde fram till olyckan. Oftast är det en kombination av mänskliga, tekniska och organisatoriska faktorer som ligger bakom. En mänsklig faktor är t.ex. bristande utbildning, en teknisk faktor kan vara trasig utrustning och en organisatorisk faktor kan vara att regler och övervakning saknas.

En MTO-händelseutredning är därför en form av olycksutredning som syftar till att snabbt få en bred förteckning av händelser och/eller tillstånd som avvek från hur det var planerat eller från praxis. I utredningen noteras alla avvikelser från olyckan och bakåt i tiden genom att upprepade gånger ställa frågan Varför? till det moment eller den tidpunkt då situationen var normal. Analysen fortsätter därefter genom att identifiera de riskförebyggande åtgärder (barriärer) som hade kunnat förhindra eller skydda mot en olycka. Samtliga barriärer oavsett om de fungerade, som brast eller saknades tas med.

MTO-analysen besvarar följande frågor:

 M: Vad hade människan kunnat göra annorlunda?

 T: Hur hade tekniken kunnat förhindra eller skydda?

 O: Vilken form av utbildning, instruktioner, rutiner och andra organisatoriska åtgärder hade utgjort barriärer?

Analysen fortsätter därefter genom att identifiera de riskförebyggande åtgärder (barriärer) som hade kunnat förhindra eller skydda mot olyckan. Dessa åtgärder sammanställs därefter i en handlingsplan som används inom hela organisationen och som ligger till grund vid kommande riskbedömningar.

Bilfinger är övertygad att en väl fungerande MTO-teknik vid utredningsarbetet leder till mindre ohälsa och genom att förekomma brister slipper man förekommas – något som ofta blir billigare.

Följ oss på Sociala medier:

LinkedIn  Facebook